Razvoj Hirurgije Jednjaka i Želuca | od Antike do minimalno invazivne hirurgije

razvoj hirurgije jednjaka i želuca

Dario Potkonjak Kreator članka dr Dario Potkonjak

Rani pogledi na karcinom u digestivnom sistemu

Maligna oboljenja sistema organa za varenje, zbog specifičnosti simptoma i znakova koje prate ova stanja, bila su predmet interesovanja i istraživanja od najranijih vremena. U literaturi, prve slučajeve karcinoma želuca i jednjaka opisuju se u vreme antičkih kineskih, egipatskih i helenskih lekara.

hemoroidi
hemoroidi

Najpre su Kinezi u prvim godinama nove ere opisivali i na svoj način dokumentovali slučajeve pacijenata sa sindromom otežanog gutanja najverovatnije uzrokovani malignim bolestima jednjaka. Galen, rimski lekar i filozof, koji je živeo i radio u periodu od 120-200. godine n.e. opisivao je čvrste, elastične izraštaje u šupljini jednjaka koji svojim rastom u potpunosti sprečavaju prolaz hrane i vode kroz jednjak.

Postavite Pitanje ✏️ Objavite Komentar

Avicena, lekar iz stare Persije, 1025. godine nove ere u svojoj enciklopediji o medicini pisanoj u pet tomova, navodi disfagiju (otežano gutanje) kao prvi i glavni simptom karcinoma jednjaka. Narednih 500-600 godina pažnja je usmerena najviše ka simptomima koji prate ovu bolest, sa skromnim doprinosom u lečenju iste.

Arapski lekar španskog porekla Avenzoar (1090–1162 n.e) prvi je došao na ideju, da se pacijenti sa nemogućnošću gutanja mogu hraniti uz pomoć srebrne sonde, koja se kroz usta uvodila do želuca. U tom periodu, njegovo rešenje je bilo revolucionarno nakon čega je se koristilo sve do 19. veka, sve do 1878. kada francuski hirurg, Surmay opisuje tehniku izvođenja jejunostome, koja je kasnije dodatno usavršena.

1909. godine Gros i Einhorn postavljaju naučne i praktične temelje moderne enteralne ishrane otkrivajući sondu koja se kroz noz sprovodi sve do dvanaestopalačnog creva.

Prvi opis maligne bolesti želuca potiče od Hipokrata iz Kosa, koji je živeo u četvrtom veku pre nove ere. Ovaj grčki lekar, prvi u medicinskoj literaturi koristi reči “καρκίνος” (karkìnos = kancer) i “καρκίνωμα” (karkinoma=karcinom).

U svom delu “Περί αέρων, τόπων, υδάτων” (O vazduhu, zemlji i vodi) opisuje svoja verovanja da se maligniteti razvijaju usled lošeg kvaliteta atmosferskog vazduha i pijaće vode, kao i zbog apsorpcije žuči iz creva u krv, te nudi rešenja u vidu hidroterapije, različitih napitaka i flebotomije (ispuštanja krvi zasecanjem vene).

hemo 500x420

Istorija dijagnostike i tretmana karcinoma

Značajan trenutak u razumevanju ovih bolesti nastaje u periodu od 1649. pa do 1652. godine kada su holandski lekari Nicholas Tulp i Zacutus Lusitani postavili hipotezu da su maligne bolesti zarazne. Zbog tendencije da više članova iste familije razvija znakove malignih bolesti, smatrali su da ove pacijente treba izolovati.

Usled toga, Jean Godinot, upravnik katedrale u francuskom gradu Remsu, prihvatio je 1740. da svoju katedralu preobrazi u prvu bolnicu za lečenje malignih oboljenja. Zvala se „Hopital des Cancers“.

Pravi napredak u razumevanju nastanka ovih oboljenja dolazi u vreme renesanse, kada nakon 1600 godina ponovo postaje dozvoljeno obavljanje autopsija (obdukcija) na telima preminulih. Upravo je Morgagni 1761. godine osmislio koncept anatomskih ispitivanja na telima preminulih, kao i detaljnije razumevanje nastanka bolesti na osnovu svojih analiza.

Verovatno u istoriji najzapaženiji primer smrtnog ishoda zbog karcinoma želuca predstavlja francuski osvajač Napoleon. U svojoj bliskoj porodici, imao je četiri slučaja oboljenja želuca sa fatalnim ishodom, te je u razgovorima sa svojim ličnim lekarom značajnu pažnju obraćao upravo na ovaj deo svog tela.

Napoleon je preminuo 1821. godine pod ne baš sasvim razjašnjenim okolnostima ali je dve godine pre svoje smrti navodio povremene tupe bolove u gornjem delu trbuha, praćene mučninom i nekada upornim, višednevnim povraćanjem.

U nedeljama pre svoje smrti, u više navrata imao je povraćanje ustajalog, tamnog sadržaja te je od svog prijatelja, dr. Franćeska Antonmarkija (Francesco Antonmarchi), tražio da uradi obdukciju nakon njegove smrti. U prilogu sledi zapis sa obdukcionog nalaza:

“…zapremina želuca je bila mala, površina prednjeg zida izgleda normalna, ali na desnoj strani postoji bliska adhezija sa donjom stranom leve jetre. Blizu male krivine nalazila se tvrda površina, perforirana u sredini. Perforacija je zatvorena adhezijom jetre.

Prilikom otvaranja organa duž njegove velike krivine, njegov kapacitet se pokazao ispunjen znatnom količinom materija pomešanih sa tečnošću koja liči na talog kafe. Unutrašnju površinu želuca zauzima čir, najverovatnije kancer čiji je centar bio na maloj krivini, a digitacije su bile proširene od ulaza želuca sve do do 1-2 cm pre pilorusa, sa skiroznim zadebljanjem zida… “

hemoroidi

Sve do osamdesetih godina 19. veka, o malignim bolestim jednjaka i želuca, govorili se u kontekstu otkrivanja i prepoznavanja, ali je doprinos lečenju bio veoma skroman.

Prvu uspešnu resekciju (uklanjanje) želuca, učinio je Teodor Bilrot 1881. godine u Beču, u Univerzitetskoj klinici za hirurgiju (Allgemeine Krankenhaus). Kasnijom modifikacijom tehnike, nastale su i danas korišćene operacije, distalne gastrektomije sa rekonstrukcijom (Billroth I i II).

Šesnaest godina kasnije, 1897. godine u Cirihu (Švajcarska), učinjena je prva kompletna resekcija želuca sa anastomozom (spajanjem) jednjaka sa vijugom tankog creva, zbog uznapredovalog difuznog karcinoma želuca. Operacija je bila uspešna, pacijentkinja je živela četrnaest meseci nakon iste, te je preminula zbog recidiva (povratka) bolesti.

Prva učinjena ezofagektomija pripisuje se Francu Toreku (Franz John A. Torek), nemačkom hirurgu rođenom u tadašnjem Breslau (današnja teritorija Poljske). Na dan 14. marta 1913. uspešno je izvršio resekciju jednjaka zbog karcinoma kod 67-godišnje pacijentkinje kroz levu torakotomiju u bolnici Lenoks Hil u Njujorku.

Pristup jednjaku bio je veoma zahtevan, posterolateralnom torakotomijom kroz 6. interkostalni prostor, koja je proširena presecanjem okolna četiri rebra. Operacija je bila dodatno otežana zbog priraslica u grudnom košu kao i zbog fiksiranosti tumora za luk aorte.

Postavite Pitanje ✏️ Objavite Komentar

Posebno impresionira činjenica da je patolog na definitivnom izveštaju opisao skvamocelularni karcinom sa adekvatnom onkološkom resekcijom (prema današnjim standardima). Ishrana je u navedenom slučaju omogućena spajanjem zaostalog dela jednjaka sa želucem uz pomoć gumene cevi koja je prolazila van tela pacijentkinje, uz njen grudni koš. Pacijentkinja je živela 12 godina nakon operacija, preminula je zbog pneumonije (upala pluća).

hirurgija jednjaka i želuca 01

Napredak u razumevanju i lečenju karcinoma

Dvadeseti vek je doneo najznačajnija otkrića u dijagnostici, lečenju, kao i razumevanju karcinoma jednjaka i želuca. Otkriće Helikobakterije (Helicobacter pylori) 1982 godine od strane Maršala i Vorena (Barry Marshall and Robin Warren) nagrađeno je Nobelovom nagradom iz polja fiziologije i medicine, dok je nama pružilo uvid u značajan factor nastanka bolesti želuca.

Pronalaskom i razvojem modernih endoskopa pružena je mogućnost precizne dijagnostike malignih oboljenja gornjih delova digestivnog trakta. Prvi rigidni endoskopi koji su nastali u 19. Veku, bili su čvrsti, nesavitljivi, značajno limitirajući mogućnosti pregleda, ali postavljajući temelj za dalji razvoj.

Razvojem tehnologije, 1957. godine nastala je ideja fiberoptičkih endoskopa koji pružaju mogućnost višestrukog uveličavanja, kao i prenosa slike visoke rezolucije kojom posmatramo unutrašnjost organa sistema za varenje.

Danas korišteni aparati su promera 9mm, savitljivi su sa velikim stepenom sloboda kretanja, omogućavaju nam izvođenje biopsija, kao i brojnih drugih dijagnostičkih i terapijskih procedura.

hirurgija jednjaka i želuca 02

Verovatno izlazeći iz okvira postavljenih pitanja ovim poglavljem, ali u potpunosti jednako značajno, 70-80 i 90-e godine prošlog veka odnose nam pronalazak i razvoj leka koji su osnova današnjeg specifičnog onkološkog lečenja karcinoma jednjaka i želuca.

Brojnim terapijskim protokolima definisana je upotreba ovih i sličnih lekova u pre, post i perioperativnim režimima, kao i upotreba zagrejanih rastvora hemioterapeutika u toku same operacije (HIPEC).

Savremeni pristupi u hirurgiji karcinoma

Usavršavanje minimalno invazivne ezofagektomije napredovalo je krajem 20. Veka. Alfred Cuschieri iz Dandija, UK, zaslužan je za izvođenje prve torakoskopske torakalne ezofagektomije 1992. godine.

Danas u okviru medicinskog fakulteta u Dandiju postoji centar za usavršavanje veština minimalno invazivne hirurgije, koji nosi ime upravo po njemu. Godine 1993. Jean Marie Collard u Briselu, Belgija, dodatno je usavršio tehniku, a 1995. Aureo Lodovico DePaula u Sao Paulu, Brazil, postigao je prvu potpuno laparoskopsku transhijatalnu ezofagektomiju.

Ipak, priznanje za razvoj i popularizaciju totalne minimalno invazivne ezofagektomije (MIE), koja sada postaje standardni hirurški tretman u svetu, zaslužuje Jim Luketich iz Pitsburga, iz SAD.

Implementacija DaVinci robotske platforme doprinela je daljem razvoju hirurgije jednjaka. Melvin i njegov tim su prvi objavili učinjenu robotsku ezofagektomiju tehnikom po Ivor Lewisu 2002. godine. Sledeće godine Horgan je prijavio prvu transhijatalnu ezofagektomiju uz pomoć robota bez otvaranja grudnog koša, pristupajući jednjaku kroz trbuh i vrat.

hirurgija jednjaka i želuca 03

Pre dve godine, objavljen je sveobuhvatan sistematski pregled dostupne literature sa meta-analizom od ukupno 34.465 pacijenata sa dijagnozom karcinoma jednjaka. Pokazalo se da minimalno invazivna ezofagektomija tehnički izvodljiva čak i kod uznapredovalih tumora koji zahtevaju prethodno lečenja hemioterapijom kombinovanom sa zračenjem.

✨ Preporučujemo članak, hemoroidi u trudnoći.

Značajne kardiovaskularne i respiratorne komplikacije bile su ređe u grupi pacijenata operisanih na ovaj način. Pacijenti operisani na ovaj način imali su manji procenat komplikacija uz raniji oporavak i kraći boravak u bolnici nakon operacije.

Zaključak studije ukazao je da minimalno invazivan način lečenja ne smanjuje onkološku uspešnost operacije, te se preporučuje kao standard u lečenju u većem delu sveta.

Napretkom hirurgije kroz vreme postiže se veći kvalitet onkološkog lečenja, uz težnju ka što manjem nanošenju traume operacijom uz očuvanje funkcionalnog kvaliteta života.

Uspešnost hirurškog lečenja i dugoročno preživljavanje može se postići jedino kroz neodvojivu saradnju hirurgije sa adekvatnom onkološkom terapijom, redovnim praćenjem pacijenata i prilagođavanju našeg lečenja protokolima iz vodećih evropskih i svetskih centara.

Postavite Pitanje ✏️ Objavite Komentar

Postavite Pitanje ⬇️ Objavite Komentar

guest
0 Objave
Inline Feedbacks
View all comments